Meld je hier aan voor een vrijblijvende kennismaking U wenst *Selecteer een optie---Ik wens contact op te nemenIk wens een afspraakEen offerte brandverzekeringEen offerte autoverzekeringEen andere offerteEen schade aangevenEen check up dossierUw naam (*) *Uw telefoonnummerUw adresUw e-mail (*) *Reden van contact *Waar wenst u een afspraak?Op kantoor makelaarBij u thuisBij u in de zaakWanneer wenst u een afspraak?Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantoorurenExtra berichtMerk en type *Vermogen in KWDatum 1ste in verkeerstellingGebruik voertuigPersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndereGebruik voertuigBeperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndereBrandstofBenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndereStatus aankoopNieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehandsNummerplaat reeds in bezit?NeenJaTe verzekeren waarborgenVerplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelpingNieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW)Gewenste vrijstellingAlle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum)BTW statuut verzekeringsnemerNiet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meerAantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam* *Aantal ongevallen laatste 5 jaar*Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar*Werd uw een polis opgezegd?(*)JaNeenExtra in formatie / opmerkingen*U bentMaak een keuzeEigenaarEigenaar bewonerHuurderBelending van de woning---Open bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndereType woning---Woonhuis of VillaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndereOuderdom woning---Minder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het nietAdres van het te verzekeren risicoRegelmatige bewoning---Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoningKapitaal gebouw in EuroKapitaal inboedel in EuroMaandelijkse huurprijs in EuroOp hoeveelste verdieping is appartement gelegen?Living of woonkamer groter dan 36 m²NeenJaAantal slaapkamersNeen1234567BureauNeenJaNaai-of strijkkamersNeenJaBerging of wasplaats > 4m²NeenJaHobbykamerNeenJaVerandaNeenJaZolder aanwezig?NeenJa, ingerichte zolderJa, niet ingerichtGarage aanwezig?Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3Dubbel glasNeenJaParket of natuursteen in livingNeenJaHoe verwarmt u uw woning?Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndereAlgemene staat van de woningIn zeer goede staatIn goede staat normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staatPreciseer uw reden van aanvraagDatum schadeSoort schadeAutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het nietContractnummerVerzekeringsmaatschappijBeschrijving van de schadeTegenpartij / derdenWerd een PV opgesteld?JaNeenPV-nummer indien gekendAdemtest / bloedproef genomenJaNeenNVTWie is er volgens u aansprakelijk?Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndereNaam en adres van uw herstellerGetuigen (Naam + contactgegevens getuigen)Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels)Ik verklaar op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met het privacybeleid. *Ja Verzenden
