U wenst *Selecteer een optie---Ik wens contact op te nemenIk wens een afspraakEen offerte brandverzekeringEen offerte autoverzekeringEen andere offerteEen schade aangevenEen check up dossier

Uw naam (*) *

Uw telefoonnummer

Uw adres

Uw e-mail (*) *

Reden van contact *

Waar wenst u een afspraak?Op kantoor makelaarBij u thuisBij u in de zaak

Wanneer wenst u een afspraak?Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren

Extra bericht

Merk en type *

Vermogen in KW

Datum 1ste in verkeerstelling

Gebruik voertuigPersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndere

Gebruik voertuigBeperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndere

BrandstofBenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndere

Status aankoopNieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands

Nummerplaat reeds in bezit?NeenJa

Te verzekeren waarborgen

Verplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping

Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)

Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW)

Gewenste vrijstelling

Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum)

BTW statuut verzekeringsnemerNiet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meer

Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam* *

Aantal ongevallen laatste 5 jaar*

Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar*

Werd uw een polis opgezegd?(*)JaNeen

Extra in formatie / opmerkingen*

U bentMaak een keuzeEigenaarEigenaar bewonerHuurder

Belending van de woning---Open bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndere

Type woning---Woonhuis of VillaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndere

Ouderdom woning---Minder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het niet

Adres van het te verzekeren risico

Regelmatige bewoning---Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoning

Kapitaal gebouw in Euro

Kapitaal inboedel in Euro

Maandelijkse huurprijs in Euro

Op hoeveelste verdieping is appartement gelegen?

Living of woonkamer groter dan 36 m²NeenJa

Aantal slaapkamersNeen1234567

BureauNeenJa

Naai-of strijkkamersNeenJa

Berging of wasplaats > 4m²NeenJa

HobbykamerNeenJa

VerandaNeenJa

Zolder aanwezig?NeenJa, ingerichte zolderJa, niet ingericht

Garage aanwezig?Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3

Dubbel glasNeenJa

Parket of natuursteen in livingNeenJa

Hoe verwarmt u uw woning?Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndere

Algemene staat van de woningIn zeer goede staatIn goede staat normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staat

Preciseer uw reden van aanvraag

Datum schade

Soort schadeAutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet

Contractnummer

Verzekeringsmaatschappij

Beschrijving van de schade

Tegenpartij / derden

Werd een PV opgesteld?JaNeen

PV-nummer indien gekend

Ademtest / bloedproef genomenJaNeenNVT

Wie is er volgens u aansprakelijk?

Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere

Naam en adres van uw hersteller

Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen)

Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels)

Ik verklaar op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met het privacybeleid. *Ja

Verzenden